OBSTETRİK BRAKİAL PLEKSUS YARALANMALARI

Merhaba sevgili okurlar,

Obstetrik (doğumsal )nedenli brakial pleksus felci muhtemelen ilk kez Londra'lı bir doğum hekimi olan William Smellie tarafından dökümante edilmistir. Bu olgu Smelli'nin ölümünden 1 yıl kadar sonraya tarihlenen" A Collection of Cases and Observations in Midwifery, Volume: 2, London, MDCCLlV"başlıklı kitapta aktarılmaktadır.

Yaklaşık 100 yıl kadar sonra Danyau, zor bir doğum sonrası dünyaya gelen ve hemen kaybedilen bir bebeğin otopsisinde yanlış forseps uygulama tekniğine bağlı olarak geliştiğini düşündüğü fasial sinir ve brakial pleksusa ait hasarlanma tespit etmistir. Obstetrik brakial pleksus felci  olan bebeklerdeki tipik parmak ve el bileği fleksiyonu, hafif dirsek fleksiyonu, önkol pronasyonu ve sarsakkol tablosunu ayrıntılı olarak 1872 de yayımlanan kitabında Boulogne' dan Cuillaume BenjaminAmand Duchenne tanımlamıştır. Bu kitabında dört olgudan söz etmektedir. Duchenne belki de obstetrik brakial pleksus felcinde de patogenezin bilimsel anlamda ilk analizini yapan kişidir.

Traksiyonun brakial pleksus üzerindeki etkileri, "Policeman's tip" ve daha sonra bu benzetmenin olası sosyal sakıncaları nedeni ile bunun yerine "porter's tip" tanımlamaları Duchenne tarafından yapılmıştır. Tedavide elektrik stimülasyonu kullanımı düşüncesi de Duchenne' e aittir.

Brakial pleksus  yaralanması nedir?

Doğum sırasında Brakial Pleksus denilen omuzda koltuk altından geçen sinir grubunun zedelenmesine doğumsal brakial pleksus yaralanması denir. Bu sinirler boyun omurları arasından çıktıktan sonra birbirleriyle birleşerek bir ağ  oluştururlar, bu ağdan çıkan çevresel sinirler de omuz çevresi, kol ve parmak kaslarını hareket ettirirler ve aynı zamanda bu bölgenin hissiyatını diğer bir deyişle dokunma duyusunu taşırlar. Brakial pleksus yaralanmaları yeni doğanlarda ve çocuklarda görülür ve ömür boyu sürer.

Bu yaralanmaların çoğunun nedeni doğum esnasında omuz ve boyundaki sıkışmalardır. Özellikle iri doğan bebeklerde ve forsepsle yapılan doğumlarda daha sık görülür. Bebeğin her iki kolunu eşit hareket ettirememesi, etkilenen kolda renk değişikliği ve şişlik, kol kaslarında hissedilen yumuşaklık, elin yumruk yapılamaması, parmak uzatılınca kavranamaması, köprücük kemiği üzerinde tek taraflı şişlik, elin ağza götürülememesi, cisimlerin hep tek elle kavranması, yüzükoyun yatırıldığında o kolunu dışarıya çıkaramaması,  oturma dengesinin geç gelişmesi ve etkilenen kol tarafına düşme eğilimi şeklinde çeşitli belirtileri vardır.

Brakial pleksus yaralanması tipleri:

1>   Erb-Duchenne tipi: Omuz çevresi paralizisi mevcuttur. C-5, C-6 tutulumu görülür.

2>   Tam paralizi: Tüm brakial pleksus tutulumu söz konusudur.

3>   Klumpke tipi: C-8, Th1 tutulumu vardır. Horner sendromu (Miyosis, ptosis, enoftalmus) görülebilir. Nadirdir.

Klinik belirtiler: Doğum sonrası üst ekstremite dirsek ekstansiyonda, hareketsizdir. Yaralanma olan tarafta Moro refleksi yoktur. Önkol ve eli tutan olgularda Grasp refleksi yoktur.

 Obstetrikal brakial pleksus yaralanmasında konservatif tedavinin yetersiz kalacağının belirtileri şunlardır:
1. Horner sendromu
2. Dorsal skapular sinir tutulumu
3. Duyusal sinir tutulumu
4. 3. ayın sonunda dirsek fleksiyonunun olmaması

 Ayırıcı tanı: Klavikula kırığı, humerus kırığı, serebral palsy, kord tümörleri ile yapılır.

Brakial pleksus hasarlarının tedavisi

Brakiyal pleksus yaralanmalarının bir kısmı belirli bir tedavi uygulanmaksızın iyileşir. Fizyoterapi  kuvvetin yeniden kazanılmasında ve kol ile elin kullanılmasında etkilidir

Ağrının azaltılması ve kolun daha fazla kullanılmasına olanak sağlanması için ilaç kullanmak gerekebilir.Ciddi travmatik yaralanmalarda bazen ameliyat gerekebilmektedir.

(Bu konuda çalışan el cerrahisi uzman doktoruna danışılmalıdır)

Doğumsal Brakiyal Pleksus Yaralanmasında Konservatif Tedavi

·         Doğumu takiben etkilenmiş kolun 20 gün gövde üzerinde istirahati

·         Eklem hareketleri (Fizyoterapistiniz tarafından her eklem için uygun tutuş şekli ve pozisyonu ile öğreniniz)

·         Her iki elin birlikte çalıştığı aktiviteler

·         Aktif hareketleri arttırıcı gelişimsel aktiviteler

·         Ağırlık taşıma

·         Duyu (Sensorik duyarlılığı) arttıran aktiviteler

·         Ortez kullanımı (Fonksiyonu arttırıcı veya kontraktürü önleyici)

·         Bantlama teknikleri ile uyarım, pozisyon veya gevşemeye yardımcı olma

(Bu konuda manuel terapi üzerine eğitim almış sertifikalı  bir fizyoterapistten yardım alınız)

Erken dönemde fizyoterapi yaklaşımları ile etkilenmiş kolun reddilmemesi ve yapabileceği aktiviteleri arttırmak mümkündür. Aile doğumdan itibaren günlük yaşam içerisinde bebeğini beslerken, giydirirken, oyun oynarken nasıl yaklaşması gerektiği konusunda fizyoterapisti tarafından bilgilendirilirse gelişimsel problemler en aza indirilebilir veya önlenebilir.

Sinir Cerrahisi

 Obstetrik paralizili hastaların tedavisinde geleneksel yaklaşım sinir iyileşmesinin plato çizdiği doğum sonrası birkaç yıl içinde cerrahi tedavinin gerçekleştirilmesi yönündeyken, modern yaklaşım erken cerrahi tedavinin seçilmiş bazı vakalarda uygulanması yönündedir. El fonksiyonlarının etkilendiği total BP yaralanmaları, Horner sendromu, üst pleksus yaralanması ve  frenik sinir tutulumu, duyu bozuklukları ve  deri ülserleri ve EMG’de kalıcı denervasyon potansiyalleri, üst pleksus tutulumu ve 3-6. ayda biseps fonksiyonunun yetersiz olduğu olgularda cerrahi önerilir. Sinir ameliyatları bir yaşından küçük hastalar için uygun tedavi seçeneğidir.

Brakial pleksus yaralanmaları çok uzun süre takip ve rehabilitasyon gerektiren bir hastalıktır. Doğum sırasında oluşan ve kolun fonksiyonlarını etkileyerek çocuğun ilerde kolunu kullanamaması ve diğer hareketlerde bozukluk yaratan brakial pleksus yaralanmalarında erken teşhis, uygun cerrahi müdahale, erken rehabilitasyon ve aile eğitimi çok önemlidir. Doğumsal brakial pleksus yaralanmalarında erken tanı muayene ile konulur ve bebek takip edilir hiçbir gelişme olmazsa 3 ay sonra ameliyat edilir. Brakial pleksus yaralanmasının tedavisinde bazen sadece fizyoterapi yeterlidir. Bazı durumlarda da  cerrahi müdahale ve fizyoterapi birlikte uygulanır. Brakial pleksus yaralanmasında iyileşme en fazla 1-18 aylık dönemde görülür. Tedaviden elde edilecek sonucun başarısı sinir zedelenmesinin tipine ve şiddetine bağlı olduğu kadar erken tanı ve  tedaviye, erken başlanan rehabilitasyona, ekip çalışmasına ve ailenin aktif olarak rehabilitasyona katılımına da bağlıdır.

Sağlıklı ve sağlıkla kalın