BALERİNLERİN KORKULU RÜYASI...

Merhaba sevgili okurlar,

Freiberg genellikle ergenlik çağında rastlanan ve ayakta metatars başında harabiyet ile seyreden bir avasküler nekrozdur. Çoğunlukla tutulan 2. tarak kemiğidir. Kızlarda daha sıktır. Kız : erkek oranı yaklaşık 5 : 1'dir.Balerinlerde sıklıkla görülmesi nedeniyle '' Balerin Hastalığı '' da diyebiliriz.

Vakaların hemen hemen tamamında (yaklaşık % 95) 2. ve 3. metatarslar tutulur, ancak diğer metatarslarda da görülebilir. Olguların çoğunluğunda tutulan 2. metatarstır. Tek ayakta tek metatars tutulumu kuraldır. Olguların yaklaşık 1/10'unda her iki ayakta da tutulum görülür.Röntgenogramlarda ikinci metatarsın başı normal konveksliğini kaybeder ve yassılaşır.Eklem aralığı biraz genişler ve kemik yüzeylerde küçük fragmantasyonlar görülür.

Nedeni tam olarak bilinmemekle beraber hastalığın ortaya çıkmasında birden fazla faktörün rol aldığı düşünülmektedir, ancak hangi etkenin daha ağırlıklı olarak ön planda olduğunda düşünceler farklıdır.

Freiberg hastalığı epifizde büyüme bozukluğuyla seyreden hastalıkları bünyesinde toplayan ostekondrozlar arasında ele alınırsa da, bu durum Freiberg hastalığının erişkinde görülen şeklini ve  metatars başında çökmeye kadar varan olayları açıklayamaz. Üstelik ostekondrozlar erkeklerde daha sıkken, Freiberg hastalığı çok belirgin bir biçimde kızlarda ortaya çıkar.

Olguların büyük çoğunluğunda (yaklaşık % 85) hastalığın ayaktaki en uzun metatarsta görülmesi, aşırı yüklenmenin hazırlayıcı bir etken olduğunu düşündürmektedir. Normalde 1. metatars başının karşılaması gereken yükün 2. metatarsa aktarılması sonucu anormal basıya bağlı olarak mikro kırıklar oluşmakta, bunlar da metatars başının kan dolaşımını olumsuz etkilemektedir. Nitekim klinik, radyolojik ve histolojik bulgular metatars başında gelişen avasküler nekrozu işaret etmektedir. Her ne kadar bu avasküler nekroz görünümüne doğrudan travmanın yol açtığı iddia edilmişse de olguların ancak 1/5'inden azında travma öyküsü vardır. Öte yandan Freiberg hastalığının hemen hemen tamamının görüldüğü 2. ve 3. metatarslar en az hareketli metatarslardır. Bu durum tekrarlayan aşırı yüklenmelere karşı söz konusu metatars başlarını risk altına sokmaktadır. Ayrıca yapılan anatomik çalışmalar 2. ve 3. metatars başı damarlanmasının çok değişik şekilde olduğunu, kanla beslenmesinin diğer metatarslara oranla çok daha düzensiz olduğunu göstermiştir. Yüksek topuklu ayakkabı giymek yüklenmeyi arttıran diğer bir faktör olarak görünmektedir.

Başka bir görüşe göre de, ani dorsi feksiyon zorlaması sırasında proksimal  falanks tabanı ile metatars başının dorsali arasındaki sıkışmanın (impingement) tekrarı bu duruma yol açmaktadır. 2. ve 3. metatarslarının daha az hareketli oluşu bu sıkışmayı kolaylaştırıcı unsur olarak gözükmektedir. 2. metatarsofalangeal eklem kapsülü dorsalde daha kalın ve sert olduğundan sıkışma her zaman metatars başı dorsalinde görülmektedir.

Freiberg gibi avasküler nekrozlar kemik vaskülarizasyonunun bozulmasından kaynaklanmaktadır.Patogenezinde kemik ölümü ve ölen kemiğin onarımı söz konusudur.İlk 10 günde röntgen bulgu vermez.Kemik onarımının başlatılması 3 evrede olur.

1-Revaskülarizasyon evresi:
* Nekrotik bölümlerin rezorbsiyonu 6-8 hafta içinde başlar ve canlılığını yitiren kemiği çevreleyen bir bant ortaya çıkar.

2-Reosifikasyon evresi:
*Nekroza uğramış kısımlar üzerinde yeni kemik birikiminin oluşumu reosifikasyondur. Bu görünüm de röntgende dansite artımı şeklindedir.

3-Ölü kemiğin rezorbsiyonu evresi:
*Ölü kemiğin rezorbsiyonu yıllarca süregelen yavaş bir olaydır.

AVN larda ileriki dönemde oluşan değişiklikler: sekonder osteoartroz ve kemik deformitesidir. 

RÖNTGEN BULGULARI:

Erken evre bulguları:
-Eklem arasılında sıvı artışı
-Kemikte benekli ve yamalı yoğunluk artımı
-Subkondral lusent çizgi
Geç evre bulguları:
-Artiküler yüzeyin kollapsı ile birlikte kemiğin fragmantasyonudur. Bu bulgu eklemin yalnız bir tarfında görülmesi tipiktir.

AVASKÜLER NEKROZLARIN DİĞER KEMİK LEZYONLARINDAN AYRICI TANISI

1. Dejeneratif artritten eklem aralığında daralma ve osteofitlerin olmaması ile ayrılır.
2.AVN subkondral kemikte kist veya gode oluşturan dört hastalıktan (diğerleri romotoid artrit, osteoartrit, psoudogut)biridir.

MR: en duyarlı yöntemdir.

Sintigrafi: Erken evrede aktivite tutulumu azalır ve revaskülarizasyon evresinde artar.

AVASKÜLER NEKROZLARDA TEDAVİ

Tedavi Hedefleri

AVN tedavisinde amaç şudur:
1. Kemiğin daha fazla zarar görmesini durdurma.
2. Neden olan etyolojiyi uzaklaştırmak
3. Kemik ve eklem hayatta kalmasını sağlamak
Eğer tedavi edilmezse hastaların çoğu 2 yıl içerisinde şiddetli ağrı ve hareketlerde
sınırlama meydana gelir.
Bu hedeflere ulaşmak için, ilk dönemlerde hareketi azaltmak gerekir. Eklem muhafazaya alınır. Ancak bu tedaviler nadiren kalıcı iyileşme sağlar. Bu nedenle hastaların çoğunda sonunda cerrahi tedavi gerekir.

Sağlıklı ve sağlıkla kalın